Contoh HO

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor     :                                                                                   Denpasar,

Perihal      : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                                    Kepada :

                 Ijin Gangguan (HO)                                                     Yth. Walikota Denpasar

                                                                                                    Cq. Kepala Dinas Perijinan

                                                                                                    Kota Denpasar

                                                                                                    di :

                                                                                                        Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.      Nama perusahaan / Badan hukum                           :

2.      Jenis kegiatan / Jenis usaha                                     :

3.      Luas tempat usaha                                                  :

4.      Alamat perusahaan                                                 :

·         Jalan                                                                      :

·         Br / Dusun / Lingkungan                                         :

·         Desa / Kelurahan                                                   :

·         Kecamatan                                                             :

5.      Nama penanggung jawab                                        :

6.      Jabatan                                                                   :

7.      Alamat                                                                    :

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguann (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut di atas, bersama ini kami lampirkan :

1.      Gambar denah lokasi dan tempat usaha.

2.      Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum.

3.      KTP atau Surt Keterangan domisili pemohon atau identitas kependudukan lainnya di kota Denpasar.

4.      Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA).

5.      Status tanah yang dipakai tempat usaha

6.      Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan fungsinya.

7.      Persetujuan prinsip (bila diperlukan).

8.      Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding.

9.      Neraca perusahaan.

10.  Rekomendasi amdal UKL / UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.

11.  Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terimakasih.

Hormat kami,

Sumber : http://moriza-islamo.blogspot.com/2013/04/contoh-surat-izin-tempat-usaha-situ.html